一、什么是門診慢特病保障制度？這個制度的保障對象是哪些？

答：門診慢特病保障制度是指將長期或者終身需要在門診治療的常見病、多發病、重大疾病納入門診慢特病保障范圍。適用于所有職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）、城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱居民醫保）參保人員。

二、納入基本醫療保險門診慢特病規范管理的病種必須同時符合哪些條件？

答：必須同時符合以下七個條件：一是治療周期長；二是對健康損害大；三是臨床診斷明確；四是門診費用負擔重，且普通門診統籌難以保障；五是病情已過急性期，有效治療可在門診進行；六是有明確穩定安全的治療方案；七是治療所需的主要藥品、診療項目、醫療服務設施在醫保目錄范圍內。

三、全省統一執行的《湖北省基本醫療保險門診慢特病病種目錄》包含哪些病種？

答：全省統一的門診慢特病病種分為門診特殊疾病和門診慢性病兩大類。

一是門診特殊疾病。包括惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結核病、孤獨癥、生長激素缺乏癥、肝豆狀核變性等疾病。

二是門診慢性病。包括慢性腎功能衰竭、系統性紅斑狼瘡、糖尿病、再生障礙性貧血、高血壓、病毒性肝炎、肝硬化、帕金森病、帕金森綜合征、類風濕關節炎、冠心病、重癥肌無力、強直性脊柱炎、腦血管病后遺癥、肺源性心臟病、系統性硬化病、慢性骨髓炎、風濕性心臟病、支氣管哮喘、癲癇、腦癱、慢性阻塞性肺疾病、特發性肺間質纖維化、阿爾茲海默病、甲狀腺功能異常、慢性心力衰竭，以及心臟瓣膜置換、搭橋、體內支架植入術后等疾病。

四、門診慢特病哪些醫療費用可以納入報銷范圍？

答：一是納入門診慢特病保障范圍的藥品、檢查、檢驗、治療、醫用材料，嚴格按照國家及省藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準有關規定執行。

二是門診慢特病患者所使用的藥品、診療項目、醫用材料必須與門診慢特病病種的臨床診斷規范相符，不相符的費用不得納入門診慢特病支付范圍。

五、門診慢特病患者的醫療費用報銷政策有哪些？

答：一是門診慢特病患者在定點醫藥機構發生的政策范圍內醫療費用，不設起付標準，在統籌基金年度最高支付限額內按比例支付。其中，門診特殊疾病不單獨設置年度支付限額，按照基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額執行；門診慢性病按病種設置年度最高支付限額（見附件）。

二是門診慢特病年度最高支付限額僅限于當年使用，不得結轉累加到次年。對同時患有多個門診慢特病的：（1）多個病種均為門診特殊疾病的，累計按照基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額執行；（2）多個病種均為門診慢性病的，在待遇水平最高病種支付限額的基礎上，增加待遇水平次高病種支付限額的50%；（3）多個病種同時包括門診特殊疾病、門診慢性病的，門診特殊疾病累計按照基本醫療保險統籌基金最高支付限額執行，患一種門診慢性病的按該病種最高支付限額執行，同時患有多個門診慢性病的按照前述（2）執行。

三是門診慢特病醫療費用經基本醫療保險報銷后，政策范圍內個人自付費用納入職工大額醫療費用補助、城鄉居民大病保險和醫療救助保障范圍。

四是門診慢特病患者認定之日起享受門診慢特病待遇。

六、參保人員門診慢特病待遇如何申報和認定？

答：一是對診斷明確、可以直接認定的門診特殊疾病實行備案管理，如惡性腫瘤門診治療，器官移植抗排異治療，系統性紅斑狼瘡，血友病，苯丙酮尿癥，腦癱，孤獨癥，心臟瓣膜置換、搭橋、體內支架植入術后等8個病種。

二是其他不能直接認定、需要專家鑒定的，實行準入管理，執行全省統一的《湖北省基本醫療保險門診慢特病準入標準》。

三是執行積極探索網上申請、鑒定、審核模式。

七、門診慢特病哪些病種需要復審？怎么復審？

答：一是對惡性腫瘤門診治療（5年）、慢性腎功能衰竭（5年）、糖尿病（5年）、再生障礙性貧血（5年）、病毒性肝炎（2年）、腦血管病后遺癥（2年）、慢性骨髓炎（2年）、結核病（2年）、支氣管哮喘（3年）、慢性阻塞性肺疾病（5年）、甲狀腺功能異常（2年）、慢性心力衰竭（5年）等12種病設定復審期限。

二是參保人員應在復審期限截止前6個月內申請復審，復審期間仍按原病種繼續享受相應待遇。未在規定時間內提出復審申請的，復審期限截止后不再繼續享受相應待遇。復審結果確定后，按照復審結果執行。

三是本辦法出臺前已取得門慢特病享受資格的參保人員，復審時間自2023年10月1日起計算。

八、門診慢特病患者就醫購藥怎樣實行定點管理？

答：一是惡性腫瘤門診治療、慢性腎功能衰竭透析、器官移植抗排異治療、重性精神病、血友病、苯丙酮尿癥、地中海貧血、結核病、孤獨癥、生長激素缺乏癥、肝豆狀核變性11個門診特殊疾病僅限于門診慢特病定點醫療機構就醫購藥，門診所需用藥無法滿足時，可以憑定點醫療機構責任醫師處方到門診慢特病定點零售藥店購藥；

二是其他門診慢性病病種，可在門診慢特病定點醫療機構和定點零售藥店之間自由選擇憑處方購藥；

三是定點零售藥店執業藥師或者藥師必須對處方進行審核并簽字，處方當天有效，最長不超過3天。

九、門診慢特病醫藥費用怎么報銷？

答：一是在市內外定點醫藥機構進行門診慢特病治療、購藥的，由定點醫藥機構與參保患者進行直接結算，參保患者只需按規定支付應由個人自負的醫療費用，其他費用由醫保經辦機構與定點醫藥機構進行結算。

二是門診慢特病費用異地就醫直接結算時，執行本市規定的基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額等有關政策。省內異地就醫結算時執行全省統一的基本醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄。跨省異地直接結算時執行就醫地規定的支付范圍及有關規定。

三是因系統原因未直接結算的，憑就診憑據（包括醫院處方、醫療費用發票和費用明細）、身份證或社會保障卡復印件、銀行賬號到經辦機構手工（零星）報銷。

十、門診慢特病省內待遇享受資格可否互認？

答：一是參保人員的參保關系在省內正常轉移接續時，符合《湖北省基本醫療保險門診慢特病病種目錄》的門診慢特病待遇享受資格實行互認，不需再次進行申請、鑒定、審核即可直接按轉入地規定繼續享受門診慢特病待遇。

二是不符合《湖北省基本醫療保險門診慢特病病種目錄》的門診慢特病待遇享受資格不互認。

十一、門診慢特病待遇與普通門診是否可以同時享受？

答：可以，普通門診統籌、門診慢特病費用不相互擠占，可分別享受待遇，不能重復享受待遇。未達到門診慢特病規定標準的高血壓、糖尿病參保患者的門診用藥，職工醫保參保人員通過普通門診統籌和個人賬戶給予保障，居民醫保參保人員納入城鄉居民高血壓、糖尿病門診用藥保障。

十二、門診慢特病待遇與“單獨支付”藥品政策是否可以同時享受？

答：可以。享受門診慢特病待遇的參保人員使用湖北省“單獨支付”藥品的，按“單獨支付”藥品相關政策執行，其他費用納入門診慢特病管理。

十三、已在享受“慢保”待遇的人員需要再重新申報嗎？

答：不需要。一是已取得《湖北省基本醫療保險門診慢特病病種目錄》內病種資格的參保患者，不需再次申請，按照新管理實施辦法的規定直接繼續享受該病種待遇。

二是超出《湖北省基本醫療保險門診慢特病病種目錄》的病種終止執行，原已享受該病種待遇的參保患者繼續保留資格，逐步消化退出，不再接受申報；并且這部分病種不支持異地直接結算，參保患者發生異地就醫醫療費用的，憑有關資料到醫保經辦機構辦理手工（零星）報銷。?

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十四、門診慢特病定點醫藥機構監督管理規定有哪些？

答：一是門診慢特病定點醫藥機構應憑處方為患者供應慢特病藥品，并嚴格按照處方的用藥品種、數量、劑量調劑發藥，嚴禁串換藥品。對臨床診斷明確、用藥方案穩定、依從性良好、病情控制平穩、需長期藥物治療的慢性病患者可以開具長處方，長期處方量一般在4周內，最長不超過12周。

二是門診慢特病定點醫藥機構應嚴格執行醫保政策和服務協議規定，合理診療、合理用藥，嚴禁超劑量、超范圍開具處方等違規行為。為參保人員妥善保存病歷、處方、購藥記錄等資料，做到診療、處方、交易、配送可追溯、可監管。

十五、門診慢特病資格準入工作中出現的違規行為怎么處理？

答：一是對門診慢特病資格鑒定中弄虛作假的專家，取消門診慢特病鑒定專家資格，并根據醫保服務醫生管理規則有關規定處理。

二是對鑒定中以權謀私的工作人員或以欺詐、偽造證明材料以及其他手段騙取門診慢特病待遇的參保患者，按《中華人民共和國社會保險法》《醫療保障基金使用監督管理條例》有關規定處理。

十六、定點醫藥機構違反門診慢特病管理規定的違規行為怎么處理？

答：對定點醫藥機構違反門診慢特病待遇保障管理政策規定，套取騙取醫保基金的，依據《醫療保障基金使用監督管理條例》等法律法規嚴肅處理；構成犯罪的，移交司法機關處理。

十七、為什么到定點醫藥機構就診購藥需要患者個人承擔部分費用？

答：按國家、省和市門診慢特病管理政策，參保人員享受門診慢特病待遇時必須按報銷比例承擔個人自付部分。群眾反映的部分定點藥店減免個人自付費用，實際上是通過虛增費用、串換藥品等方式套取醫保基金，屬于嚴重違反《醫療保障基金使用監督管理條例》規定的行為，各級醫保監管部門將予以重點查處和嚴厲打擊。

十八、為什么門診特殊疾病就診購藥限定在醫療機構？什么情形下才能到定點藥店購藥？

答：一是因為這11種門診特殊疾病治療周期長、對健康損害大、治療專業性強、沒有單獨設置醫保支付限額，患者只能在醫療機構開展專業的門診檢查、治療和用藥；二是因為原來的惡性腫瘤患者門診治療屬于門診慢性病范圍，現在調整為門診特殊疾病范圍，報銷比例提高、保障范圍擴大、待遇水平大幅度提高，到醫療機構可以得到更加科學、規范、有效的診斷和治療；三是門診慢特病定點醫療機構就醫購藥，門診所需用藥無法滿足時，可以憑定點醫療機構責任醫師處方到門診慢特病定點零售藥店購藥。

十九、新的門診慢特病管理實施辦法從什么時候執行？

答：本辦法從2023年10月1日起執行。原有規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

天門市基本醫療保險門診慢特病病種目錄、待遇標準及復審期限

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