各鄉(xiāng)、鎮(zhèn)人民政府，各辦事處、農(nóng)場(chǎng)，天門經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)，市政府各部門：

《天門市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)市政府常務(wù)會(huì)議審議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。

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天門市人民政府辦公室

2022年11月15日

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天門市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障

實(shí)施細(xì)則

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總??則

第一條??為進(jìn)一步健全互助共濟(jì)、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱職工醫(yī)保）制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕其醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2021〕14號(hào)）和《省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的實(shí)施意見》（鄂政辦發(fā)〔2022〕25號(hào)），結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條??本實(shí)施細(xì)則適用于我市職工醫(yī)保參保人員（以下簡(jiǎn)稱參保人員）。

第三條??按照保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動(dòng)、公平適度的原則，建立統(tǒng)籌共濟(jì)的職工醫(yī)保門診保障制度，在國(guó)家、省制度框架內(nèi)動(dòng)態(tài)調(diào)整。

第四條??市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障工作的組織實(shí)施，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)普通門診統(tǒng)籌資金的籌集、管理和待遇審核、給付等經(jīng)辦工作；市衛(wèi)健委負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管考核，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，做好處方流轉(zhuǎn)工作，推進(jìn)長(zhǎng)處方規(guī)范管理工作，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；市財(cái)政局負(fù)責(zé)做好職責(zé)范圍內(nèi)醫(yī)保基金的監(jiān)管使用工作，配合醫(yī)療保障部門及時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用；市人社局負(fù)責(zé)及時(shí)提供上年度退休人員基本養(yǎng)老保險(xiǎn)平均水平等相關(guān)數(shù)據(jù)；市市場(chǎng)監(jiān)督管理局負(fù)責(zé)加強(qiáng)藥品流通使用環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊藥品安全違法違規(guī)行為；市稅務(wù)局負(fù)責(zé)做好職工醫(yī)保費(fèi)的征收工作。

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個(gè)人賬戶管理

第五條??改革職工醫(yī)保個(gè)人賬戶計(jì)入辦法：

（一）在職職工個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2％，單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金；

（二）原一次性躉繳單位退休人員、在職職工退休后個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入標(biāo)準(zhǔn)為我市2021年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%，標(biāo)準(zhǔn)以具體數(shù)據(jù)測(cè)算；

（三）調(diào)整單建統(tǒng)籌繳費(fèi)費(fèi)率，單建統(tǒng)籌方式參保的人員不建立個(gè)人賬戶；

（四）因流動(dòng)就業(yè)、就業(yè)狀態(tài)變化等在不同時(shí)間段分別以統(tǒng)賬結(jié)合、單建統(tǒng)籌方式參加職工醫(yī)保的退休人員，其繳費(fèi)年限一次性清算后，個(gè)人賬戶按照退休人員個(gè)人賬戶配置定額對(duì)應(yīng)統(tǒng)賬結(jié)合繳費(fèi)年限/實(shí)際繳費(fèi)年限的比值標(biāo)準(zhǔn)計(jì)入；

（五）原國(guó)有關(guān)閉破產(chǎn)改制困難企業(yè)退休職工不配置個(gè)人賬戶。

第六條 ?參保人員達(dá)到法定退休年齡，累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到本市規(guī)定年限或按規(guī)定補(bǔ)繳的，從次月起為其變更個(gè)人賬戶計(jì)入比例。

第七條??個(gè)人賬戶主要用于支付下列費(fèi)用：

（一）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用；

（二）在實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)支撐的前提下，用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

（三）探索用于參保人員本人參加我市職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)，以及配偶、父母、子女參加我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等個(gè)人繳費(fèi)。

個(gè)人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障范圍的支出。

第八條??職工醫(yī)保關(guān)系遷移到其他統(tǒng)籌地區(qū)的，個(gè)人賬戶隨其醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)；對(duì)于出國(guó)、出境定居的參保人員，其個(gè)人賬戶余額經(jīng)本人申請(qǐng)可支付給本人；參保人員死亡的，其個(gè)人賬戶余額可一次性支付給合法繼承人或指定受益人。

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門診共濟(jì)保障待遇

第九條??調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于建立職工普通門診統(tǒng)籌制度。職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌所需資金由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付，用人單位及參保人員不再另行繳費(fèi)。

第十條??普通門診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為一級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）（以下簡(jiǎn)稱門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。根據(jù)醫(yī)保基金承受能力及參保人員就醫(yī)需要，逐步將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所需用藥無法滿足時(shí)，支持參保人員憑門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的外配處方在定點(diǎn)零售藥店配藥、結(jié)算。參保人員外配購藥的支付比例按為其出具處方的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別執(zhí)行。

第十一條??參加職工醫(yī)保并在待遇享受期內(nèi)的參保人員，按規(guī)定享受職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障待遇。退休人員在一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生有退休前后普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用的合并計(jì)算支付限額。

第十二條??參保人員在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)目錄范圍內(nèi)的普通門診（含急診）醫(yī)療費(fèi)用，一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)超過普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，由統(tǒng)籌基金在最高支付限額內(nèi)按比例支付。

（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)按年度設(shè)定，在一個(gè)自然年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算，參保人只負(fù)擔(dān)一次。在職職工為600元，退休人員為500元。

（二）支付比例。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）支付比例為80%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為65%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例為50%。退休人員支付比例在以上基礎(chǔ)上相應(yīng)提高10個(gè)百分點(diǎn)。

（三）最高支付限額。在職職工為2000元，退休人員為2500元。普通門診統(tǒng)籌的最高支付限額與住院、門診慢性病和特殊疾病（以下統(tǒng)稱門診慢特病）、國(guó)家醫(yī)保談判藥品的最高支付限額分別控制，合并計(jì)入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額，一個(gè)自然年度內(nèi)普通門診統(tǒng)籌最高支付限額僅限于當(dāng)年使用，不得結(jié)轉(zhuǎn)累加到次年，不能轉(zhuǎn)讓他人使用。

第十三條 ?參保患者門診（急診急救）確診需轉(zhuǎn)本院住院的，該次門診（急診急救）的醫(yī)療費(fèi)用并入住院費(fèi)用。

第十四條??生育門診醫(yī)療費(fèi)用仍按我市現(xiàn)行政策執(zhí)行。

第十五條??按照全省統(tǒng)一的門診慢特病病種，結(jié)合全市醫(yī)保基金承受能力，確定門診慢特病病種及限額標(biāo)準(zhǔn)，逐步擴(kuò)大門診慢特病病種范圍。逐步探索由病種保障向費(fèi)用保障過渡。

第十六條??參保人員普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病和“雙通道”國(guó)家醫(yī)保談判藥品待遇可同時(shí)分別享受，不能重復(fù)享受，就診時(shí)應(yīng)分別開具處方，分別結(jié)算。

第十七條??參保人員住院治療期間，不得同時(shí)享受門診統(tǒng)籌待遇。

第十八條??參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的普通門診費(fèi)用不納入職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助范圍。

第十九條 ?下列普通門診醫(yī)療費(fèi)用不納入統(tǒng)籌基金支付范圍：

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用；

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍以內(nèi)的，應(yīng)當(dāng)由個(gè)人先行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；

（三）參保人員在非門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（四）普通門診處方在不符合規(guī)定的普通定點(diǎn)零售藥店外配發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

（五）其他不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用。

第二十條??用人單位未按時(shí)足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，給職工和退休人員造成的損失，由用人單位承擔(dān)。

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醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理

第二十一條??普通門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按協(xié)議管理。

第二十二條??參保人員應(yīng)憑本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在我市符合規(guī)定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)，發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算。

第二十三條??異地就醫(yī)人員應(yīng)憑本人醫(yī)保電子憑證或社會(huì)保障卡在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的門診費(fèi)用可通過醫(yī)保信息系統(tǒng)直接結(jié)算。因特殊情況未能實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算的，應(yīng)先由個(gè)人全額支付，原則上于次年第一季度內(nèi)憑身份證明復(fù)印件、門診病歷、費(fèi)用收據(jù)、費(fèi)用明細(xì)等資料，到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核結(jié)算。

第二十四條??健全與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)方式，門診共濟(jì)保障制度建立初期，普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)。后期根據(jù)我市實(shí)際情況，不斷完善門診共濟(jì)醫(yī)保支付方式。

第二十五條??享受門診慢特病待遇和“雙通道”談判藥品待遇的人員，憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具處方，在定點(diǎn)零售藥店購買的治療門診慢特病藥品費(fèi)用或“雙通道”談判藥品費(fèi)用，統(tǒng)籌基金支付政策按我市現(xiàn)行政策執(zhí)行。

第二十六條 ?門診慢特病保障范圍使用的必需的藥品、檢查、檢驗(yàn)、治療、耗材必須與病種的診斷相符，不相符的費(fèi)用不得納入門診慢特病支付范圍。普通門診費(fèi)用不納入門診慢特病支付范圍，門診慢特病費(fèi)用不納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍。

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監(jiān)督管理

第二十七條??嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。建立對(duì)個(gè)人賬戶全流程動(dòng)態(tài)管理機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)個(gè)人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核。

第二十八條??協(xié)同推動(dòng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)、完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、規(guī)范長(zhǎng)期處方管理，引導(dǎo)參保人員在基層就醫(yī)首診。結(jié)合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療及轉(zhuǎn)診等行為。

第二十九條??建立醫(yī)保基金安全防控機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管。嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。

第三十條 ?創(chuàng)新門診就醫(yī)服務(wù)管理辦法，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范提供診療服務(wù)。充分利用信息化管理手段，做好做實(shí)定點(diǎn)零售藥店售藥行為管理，建立健全完善的進(jìn)銷存管理體制機(jī)制，嚴(yán)格查處串換藥品、銷售生活日用品及其他違規(guī)行為，對(duì)承擔(dān)門診慢特病等疾病而使用社會(huì)統(tǒng)籌基金的售藥行為，全方位納入智能監(jiān)控管理，并同步進(jìn)入醫(yī)療行為誠(chéng)信體系管理。

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附??則

第三十一條??職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額根據(jù)我市基金運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整，需要調(diào)整時(shí)由市醫(yī)療保障局會(huì)同市財(cái)政局制定調(diào)整方案，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。

第三十二條??本實(shí)施細(xì)則由市醫(yī)療保障局負(fù)責(zé)解釋，自2023年1月1日起施行。此前規(guī)定與本細(xì)則不一致的，以本細(xì)則為準(zhǔn)。國(guó)家、省有新規(guī)定的，從其規(guī)定。