1.推進職工醫保門診共濟保障機制改革的依據是什么？我市職工醫保門診共濟保障制度什么時候開始實施？

建立健全職工醫保門診共濟保障機制，是中共中央、國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）作出的重大決策部署。2021年4月，國務院辦公廳出臺了《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發〔2021〕14號），要求完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進、逐步轉換，增強門診共濟保障功能。2022年6月1日，湖北省人民政府辦公廳印發《關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的實施意見》（鄂政辦發〔2022〕25號），要求全省各統籌地區結合實際進一步明確和細化政策規定，2022年9月底前出臺實施細則，2022年底前建立職工醫保門診共濟保障機制。2022年11月15日，天門市人民政府辦公室印發了《天門市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》（天政辦發〔2022〕39號）。這個文件的出臺，標志著我市職工醫保門診共濟制度從2023年1月1日起開始正式實施。

2.為什么要推進職工醫保門診共濟保障機制改革?是想要解決什么問題?

這項改革是適應我國醫保發展階段、改善群眾醫保待遇的客觀需要。改革前，統籌基金保住院、個人賬戶保門診，出現了參保職工“沒病的用不了，有病的不夠花”,一方面，健康狀況較好的參保職工醫保個人賬戶余額躺著不動，另一方面，退休及患病職工不夠用，就只能自掏腰包。特別是長期患病的職工醫保參保人員迫切希望建立普通門診統籌，通過醫保統籌基金報銷普通門診醫療費用，減輕普通門診醫療負擔。建立門診共濟保障機制，就是要把有限的醫保基金用活，實現健康的人幫助生病的人、年輕的人幫助年老的人，真正發揮保險互助共濟的作用，把錢用到確實需要看病的人身上。

3.職工醫保門診共濟保障機制改革后，參保人待遇提升體現在哪些方面？

（一）建立普通門診統籌，將門診里多發病、常見病全部納入醫保統籌基金報銷，改革前職工看門診發生的醫療費用全部是靠個人賬戶解決。

（二）加強慢性病、特殊疾病的門診保障，將費用高、治療周期長的疾病門診費用逐步納入門診保障范圍，對部分門診慢特病的相關門診治療費用，可以按住院政策報銷，如惡性腫瘤門診放化療治療、尿毒癥透析、器官移植術后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療、糖尿病胰島素治療、肺結核、日間手術等，并不設置起付標準。

（三）參保人除了在定點醫療機構就診，還可以持醫院外配處方或者通過電子處方流轉平臺處方，在定點零售藥店結算和購藥，享受門診統籌報銷。

（四）拓寬個人賬戶的使用范圍，允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶。用于支付政策范圍內的醫藥費，家庭成員(子女、配偶和父母)參加居民醫保等的個人繳費，也可以用個人賬戶支付家庭成員在定點零售藥店購買醫療器械、藥品、醫療耗材的費用。

（五）門診統籌待遇向退休人員傾斜，與在職職工比，退休人員起付線低、支付限額高，在定點醫療機構報銷比例提高10個百分點，在定點零售藥店報銷比例提高8個百分點。

4.什么是職工醫保普通門診統籌？

職工醫保參保人員，在定點醫院門診發生的屬于醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄范圍內的普通門診醫療費用發生額，在一個自然年度內累計超過普通門診統籌起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由醫保統籌基金按比例進行報銷，即將原本由個人賬戶支付的普通門診費用納入醫保統籌基金支付。

5.職工醫保普通門診報銷的統籌基金從哪里來？是否需要用人單位或者職工再繳費？

（一）職工醫保門診報銷統籌基金的來源，是調整現有職工醫保統籌基金和個人賬戶結構，將個人賬戶中原來單位繳費配置部分轉換為門診統籌基金。

（二）用人單位及參保人員不再另行繳費，不額外增加單位、企業和職工負擔。

6.職工醫保普通門診統籌的起付標準是多少？

普通門診統籌起付標準按年度設定，在一個自然年度內累計計算。在職職工為600元，退休人員為500元。

7.職工醫保普通門診統籌報銷比例是多少？

（一）定點醫療機構：村衛生室、一級醫療機構、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心為80%，二級醫療機構為65%，三級醫療機構為50%；退休人員報銷比例在以上基礎上相應提高10個百分點。

（二）定點零售藥店：參保人員憑定點醫療機構開具的處方或者電子處方流轉平臺流轉的處方在定點零售藥店購藥，符合規定的費用按照在職職工60%、退休職工68%的比例報銷。國家、省若有新的規定，再作調整。

8.職工醫保普通門診統籌每年最多報銷多少錢？

在職職工普通門診統籌最高支付限額為2000元，退休人員普通門診統籌最高支付限額為2500元。普通門診統籌的最高支付限額與住院、門診慢特病、“單獨支付”談判藥品的最高支付限額分別控制、合并計入職工醫保統籌基金最高支付限額，一個自然年度內普通門診統籌最高支付限額僅限于當年使用，當年未使用完的額度不結轉、不累加到次年度，不能轉讓他人使用。

例如：退休人員張某2023年度普通門診就醫目錄范圍內總費用3400元，且都在一級醫療機構就醫，計算報銷如下：扣除起付線500元，剩余目錄范圍內費用2900元，統籌基金報銷金額應為2900×90%=2610元，因退休人員普通門診統籌最高支付限額為2500元，則統籌基金報銷金額為2500元。

需要提醒的是，普通門診統籌的最高支付限額僅限于當年使用。最高支付限額內的統籌基金報銷金額，合并計入同期職工醫保統籌基金最高支付限額。

9.參保人員到哪些醫療機構就醫可以享受職工普通門診統籌待遇？

從2023年1月1日起，正常繳費的職工醫保參保人員，在全市所有醫保定點的村衛生室、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心及一級以上醫療機構就醫，都可以享受職工普通門診統籌待遇。目前，村衛生室普通門診統籌報銷系統正在根據全省統一部署進行配置。

10.職工在醫保定點醫療機構普通門診的就醫流程是怎樣的？

（一）掛號登記：職工醫保參保人員持社保卡或者醫保電子憑證掛號。

（二）就診：職工醫保參保人員到相應科室門診就診，門診醫師依據患者病情開具處方。

（三）參保人結算：職工醫保參保人員持社保卡或者醫保電子憑證在就診醫療機構院內結算時，應由個人負擔的部分，可使用個人賬戶（含共濟賬戶）或現金與定點醫療機構結算，應由統籌支付的部分，由定點醫療機構記賬。

11.參保人員在醫保定點醫療機構門診就醫，職工醫保參保人員應注意哪些事項？

（一）職工醫保參保人員在就醫時應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥，并主動出示接受查驗。參保人員應當妥善保管本人醫療保障憑證，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的身份證明。

（二）職工醫保參保人員應如實向醫生陳述病情，定點醫療機構醫生根據就醫者病情，合理檢查、合理用藥、合理診療，為參保人員提供合理、必要的醫藥服務。

12.職工醫保普通門診統籌和慢性病門診待遇是否有沖突？會不會相互影響限額？

職工醫保參保人員普通門診統籌、門診慢特病和“單獨支付”談判藥品待遇可同時分別享受，就診時應分別開具處方，分別結算。需要注意的是，同一筆費用不能重復享受兩種待遇。

13.參保人員到哪些零售藥店購藥可以享受職工普通門診統籌待遇？具體流程是什么？

（一）參保人員到全市所有職工醫保普通門診定點零售藥店購藥均可以享受普通門診統籌待遇。目前，定點零售藥店購藥普通門診統籌報銷系統正在根據全省統一部署進行配置。

（二）參保人員在普通門診統籌定點醫院門診就醫后，醫院門診無法滿足參保人員用藥需求時，在全面實現定點醫療機構、定點零售藥店電子處方流轉前，參保人員憑定點醫療機構開具的處方在定點零售藥店購藥；電子處方流轉平臺建成后，通過電子處方流轉平臺將處方流轉至普通門診統籌定點零售藥店配藥，均可按政策報銷。

14.實行普通門診統籌后，在職職工醫保個人賬戶怎么劃入？

用人單位在職職工個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數的2％，單位繳納的基本醫療保險費全部計入統籌基金。

例如：某企業參保在職職工張某，參保繳費基數為5750元/月，每月劃入個人賬戶金額為5750*2%=115元/月。

15.實行普通門診統籌后，退休人員醫保個人賬戶怎么劃入？

（一）原一次性躉繳單位退休人員、在職職工退休后個人賬戶由統籌基金按定額劃入，劃入標準為我市2021年基本養老金平均水平的2.5%，月劃入額度為63.35元。

（二）因流動就業、就業狀態變化等在不同時間段分別以統賬結合、單建統籌方式參加職工醫保的退休人員，其繳費年限一次性清算后，個人賬戶按照退休人員個人賬戶配置定額對應統賬結合繳費年限/實際繳費年限的比值標準計入。

（三）原國有關閉破產改制困難企業退休職工不配置個人賬戶。

16.職工醫保個人賬戶劃入資金減少了，是不是意味著待遇降低了？

首先，我們每個人個人賬戶所減少的資金都進入了門診“共濟”統籌基金，普通門診可以報銷了，報銷封頂線均高于個人賬戶減少額度。同時，隨著政策的調整，報銷封頂線還有可能提高。這對于年齡較大且身體較差需要看病的人來講，待遇提高是顯而易見的。

其次，對于身體健康、年齡較小、不需要看門診的人來講，就是把自己減少的個人賬戶資金，“共濟”給身體較差、年齡較大、需要看門診的人去門診看病報銷了，這正是醫療保險“年輕人共濟年老人、健康人共濟患病人”基本原則的具體體現；同時，等到自己年齡大了或者身體出現問題時，也能夠用到“共濟”的門診統籌基金，這也是“我為人人、人人為我”基本道德價值觀的具體體現。

17.職工醫保個人賬戶怎樣和家庭成員共濟使用，有哪些注意事項？

（一）職工醫保家庭共濟應具備的條件。可使用參保人員個人賬戶的家庭成員是指符合《中華人民共和國民法典》規定的參保人員的配偶、父母、子女。家庭成員使用參保人員個人賬戶時，應具備兩個條件：一是為本市基本醫療保險參保人員；二是須進行賬戶共濟備案。目前，暫不支持跨市州家庭成員之間共濟使用。

（二）職工醫保家庭共濟備案。我市職工醫保參保人員可以通過湖北智慧醫保APP辦理個人賬戶家庭成員共濟備案。自2023年1月1日起，備案成功的家庭成員可共濟使用參保人員的個人賬戶資金。

（三）職工醫保家庭共濟會優先使用本人個人賬戶資金。在定點醫藥機構使用參保人員個人賬戶資金時，系統會自動使用完本人個人賬戶資金，個人賬戶資金使用完后，系統會隨機共濟使用家庭成員個人賬戶資金。

（四）社保卡或醫保電子憑證不能共濟使用。家庭成員共濟使用的是個人賬戶資金，而不是社保卡或醫保電子憑證。社保卡或醫保電子憑證只能本人實名使用。如出現“將本人的醫療保障憑證交由他人冒名使用”“利用享受醫療保障待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益”等違法違規行為，將依法處理，造成重大損失的將依法追究刑事責任。

18.職工醫保普通門診待遇今后會不會提高？

根據國家和省有關規定，按照盡力而為、量力而行的要求，我市將結合醫保基金運行情況，對職工醫保普通門診統籌基金支付的年度起付線、報銷比例和支付限額等相關政策適時調整，確保門診保障待遇逐步提高。